個別無料相談会

日比谷内幸町クリニックでは、医師による個別無料相談会を随時実施しております。
ご本人様または、ご家族などの方でも結構です。
ご希望の方は、こちらのページよりご予約ください。

またはフリーダイヤル(0120-982-809)でもお受けしております。

無料相談会を予約されました患者様には、相談員ではなく、医師が直接相談をお受けいたします。

治療の合間を縫って、約30分間の枠で、無料相談の予約をお取りしますので、前の患者様の診察状況によっては、お待ちいただくこともございます。また、10分以上遅刻をされますと、お断りさせていただくことがございます。誠に申し訳ございま せんが、ご理解のほど宜しくお願い申し上げます。

無料相談会予約お申込みフォーム

必要事項を入力してください 必須 は入力必須項目です。
※ご入力頂きました内容はSSLにより暗号化されて送信されます。

1.来院される方の情報を入力してください

ご希望の治療方法
お名前(1)
患者様とのご関係(1)
お名前(2)
患者様とのご関係(2)
お名前(3)
患者様とのご関係(3)
Eメール
連絡先電話番号  -  - 
FAX番号  -  - 
郵便番号  - 
住所

2.患者様についてお聞きします

患者様のお名前
患者様のふりがな
患者様の性別
患者様の生年月日・年齢
   年   月   日    歳
現在の状態を次の中から選択してください
患者様本人に告知はされていますか?
病名(原発、転移)、これまでの治療経過(手術、化学療法、放射線療法を何時行ったのか等)・治療予定・ご状態を可能な限りご記入下さい。
現在、治療を受けている病院がある場合はご記入ください
病院名

所在地(都道府県)

主治医名

3.無料相談会の参加希望日時、質問等をお書きください

ご希望の無料相談会参加日時を入力してください
※ご指定になられた場合でも、ご希望に添えないことがあります。予めご了承ください
クリニックから診察日などをご連絡をする場合の連絡方法をお選びください
ご質問などがございましたらご記入下さい。
  • 資料請求
  • 治療に関するお問合せ
  • 個別無料相談会
  • 資料請求
  • 個別無料相談会
  • 治療に関するお問合せ
  • 有料初診相談
博多駅前クリニック 医療法人社団 聖友会 内藤メディカルクリニック
 
Copyright 2006-2017 Hibiya Uchisaiwaicho Clinic. All Rights Reserved.